النظام الصحي في ألمانيا: بين الإمكانيات الكبيرة وضغوط التكاليف

لم يعد النظام الصحي في الاقتصادات المتقدمة مجرد شبكة لتقديم العلاج والرعاية، بل أصبح أحد المكونات الأساسية للقدرة الاقتصادية والتنافسية للدول. فصحة السكان ترتبط بصورة مباشرة بمستويات الإنتاجية والمشاركة في سوق العمل، كما أن كفاءة الخدمات الطبية والوقائية تسهم في الحد من أيام المرض، وإطالة سنوات العمل، وتحسين جودة رأس المال البشري. وفي المقابل، يمكن لارتفاع تكاليف الرعاية الصحية بصورة غير منضبطة أن يتحول إلى عبء متزايد على الأسر وأصحاب العمل والموازنات العامة، بما يفرض على الحكومات تحقيق معادلة دقيقة بين جودة الرعاية واستدامتها المالية.

وفي هذا السياق، يمثل النظام الصحي الألماني واحداً من أكبر وأكثر الأنظمة الصحية تطوراً في أوروبا والعالم، بفضل شبكة واسعة من المستشفيات والعيادات والأطباء والممرضين ومؤسسات التأمين الصحي، إلى جانب بنية بحثية وصناعية قوية في مجالات الأدوية والتكنولوجيا الطبية. ولا تقتصر أهمية هذا القطاع على توفير الرعاية لنحو 84 مليون نسمة، وإنما يمتد أثره إلى الاقتصاد بأكمله من خلال حجم الاستثمارات والإنفاق والتوظيف والابتكار الذي يولده.

غير أن ضخامة هذا القطاع ونجاحه النسبي لا تعني أنه بمنأى عن الضغوط. فالنظام الصحي الألماني يواجه مرحلة دقيقة تتداخل فيها عدة تحديات، في مقدمتها الشيخوخة السكانية، والنقص المتزايد في الكوادر الطبية والتمريضية، وارتفاع تكاليف الأدوية والرعاية، والضغوط المالية التي تواجه التأمين الصحي والرعاية طويلة الأجل، إلى جانب الحاجة إلى تحديث المستشفيات وتسريع التحول الرقمي.

ومن هنا، فإن السؤال لم يعد يتعلق بقدرة ألمانيا على توفير نظام صحي واسع ومتطور فحسب، وإنما بقدرتها على الحفاظ على جودة هذا النظام واستدامته المالية والبشرية في آن واحد. وبينما تتيح التكنولوجيا والرقمنة والذكاء الاصطناعي فرصاً كبيرة لرفع الكفاءة وتحسين الخدمات، تفرض التحولات الديموغرافية وارتفاع تكاليف الرعاية ضرورة إعادة النظر في آليات التمويل وتوزيع الموارد وهيكل تقديم الخدمات.

القطاع الصحي الألماني: شبكة واسعة من الأطباء والمستشفيات وكوادر التمريض

يمثل القطاع الصحي أحد أكبر قطاعات الاقتصاد والخدمات في ألمانيا، ويستند إلى شبكة واسعة من المستشفيات والعيادات والأطباء وكوادر التمريض. وتكشف أحدث البيانات الرسمية عن حجم كبير للموارد البشرية والمؤسسات الطبية، وإن كان القطاع يواجه في الوقت نفسه تحديات متزايدة مرتبطة بالشيخوخة السكانية، ونقص الكوادر، وارتفاع الطلب على الخدمات الصحية.

بلغ عدد الأطباء والطبيبات العاملين في ألمانيا في نهاية عام 2025م نحو 446 ألف طبيب وطبيبة، بزيادة قدرها 2 في المئة مقارنة بالعام السابق، وفق إحصاءات الغرفة الاتحادية للأطباء في ألمانيا (Bundesärztekammer).  وإذا أُضيف إلى ذلك الأطباء المسجلون، ولكن غير العاملين في المهنة، فإن إجمالي عدد الأطباء المسجلين بلغ نحو 593 ألف طبيب وطبيبة في نهاية عام 2025م.

ويعني ذلك أن ألمانيا تضم، بصورة تقريبية، 5.3 أطباء عاملين لكل ألف نسمة، أو طبيبًا واحدًا لكل نحو 187 نسمة. وقد تم احتساب هذه النسبة استنادًا إلى نحو 446 ألف طبيب عامل مقابل عدد سكان يبلغ 83.5 مليون نسمة في نهاية 2025م.

وتُظهر الأرقام في الوقت نفسه تغيرًا مهمًا في هيكل المهنة؛ إذ تشير الغرفة الاتحادية للأطباء في ألمانيا إلى أن 23.4 في المئة من الأطباء العاملين بلغوا سن الستين أو تجاوزوه، ما يعادل أكثر من 104 آلاف طبيب، وهو ما يثير مخاوف بشأن إحلال الأطباء الذين سيتقاعدون خلال السنوات المقبلة.  كما يعتمد النظام الصحي الألماني بدرجة متزايدة على الأطباء القادمين من الخارج. فقد بلغ عدد الأطباء غير الحاملين للجنسية الألمانية في ألمانيا 71,480 طبيبًا في عام 2025م، أي نحو 16 في المئة من إجمالي الأطباء العاملين.

ووفقاً لبيانات مكتب الإحصاء الاتحادي فقد بلغ عدد المستشفيات في ألمانيا 1,841 مستشفى في عام 2024م. وتوفر هذه المستشفيات ما مجموعه نحو 472,851 سريرًا، منها نحو 25,956 سرير عناية مركزة و7,748 سريرًا للرعاية المتوسطة. كما يضم القطاع الطبي الخارجي في ألمانيا شبكة ضخمة من العيادات والمراكز الطبية. وتشير أحدث البيانات إلى وجود نحو 98,500 عيادة طبية (Arztpraxen) في أنحاء البلاد.

وتشير بيانات اتحاد أطباء التأمين الصحي (KBV) إلى أن عدد العيادات المشاركة في تقديم خدمات الرعاية الطبية الخارجية شهد تراجعًا تدريجيًا خلال السنوات الماضية، بالتوازي مع توسع نماذج الممارسة الجماعية ومراكز الرعاية الطبية (MVZ). وفي عام 2024م شكلت مراكز الرعاية الطبية MVZ نحو 5 في المئة من إجمالي العيادات والمنشآت المشاركة في الرعاية الطبية الخارجية.

ويُعد قطاع التمريض أكبر مكونات الموارد البشرية في النظام الصحي الألماني. ووفق أحدث بيانات مكتب الإحصاء الاتحادي لعام 2024م، بلغ عدد العاملين في مهن التمريض في المستشفيات ومؤسسات الوقاية وإعادة التأهيل، إضافة إلى خدمات الرعاية الخارجية ومؤسسات الرعاية الداخلية وشبه الداخلية، نحو 1.5 مليون شخص. ويتوزع هذا العدد تقريبًا بين نحو مليون من كوادر التمريض المؤهلة/المتخصصة. بالإضافة الى نحو 485 ألفًا من مساعدي ومساعدات التمريض. وتبرز هذه الأرقام أهمية التمريض ليس فقط باعتباره أحد المكونات الأساسية للرعاية الصحية، وإنما أيضًا باعتباره أحد أكبر مجالات التشغيل في الاقتصاد الألماني.

في مجال تأهيل وتعليم الأطباء وبحسب اتحاد كليات الطب الألمانية، Medizinischer Fakultätentag (MFT) تضم ألمانيا حاليًا 39 كلية طب (Medizinische Fakultäten) ذات طابع جامعي، وهي المؤسسات الرئيسية المسؤولة عن تعليم الأطباء وإجراء البحوث الطبية الجامعية. وتؤدي هذه الكليات، بالتعاون مع المستشفيات الجامعية، دورًا مزدوجًا في النظام الصحي الألماني من حيث تأهيل الأطباء والكوادر الطبية من جهة، وإجراء البحوث الطبية وتطوير أساليب التشخيص والعلاج من جهة أخرى.

في عام 2024م، أتمّ أكثر من 18 ألف خريج وخريجة دراستهم الجامعية في كليات الطب بنجاح، بزيادة قدرها 3 في المئة مقارنة بالعام السابق. كما سُجّل نحو 14 ألف امتحان تخرّج ناجح في تخصصات الطب البشري العامة، بزيادة بلغت 5 في المئة ونحو 3 آلاف في طب الأسنان بارتفاع بنسبة 3 في المئة، وألف في الطب البيطري بنقص بنسبة 17 في المئة، إضافة إلى أكثر من ألفي خريج في الصيدلة بتراجع بنسبة 13 في المئة.

وخلال العام الدراسي 2024/2025م، بلغ أجمالي عدد المسجلين في دراسة الطب نحو 118 ألف طالب وطالبة، بزيادة قدرها 4 في المئة مقارنة بالعام السابق، فيما بلغ عدد المسجلين في الطب البشري العام نحو 77 ألفًا بزيادة بنسبة 2 في المئة، وفي طب الأسنان نحو 16 ألفًا بارتفاع بنسبة 1 في المئة، وفي الطب البيطري نحو 8 آلاف (دون تغيير)، بينما بلغ عدد المسجلين في الصيدلة نحو 16 ألفًا، دون تغيير.

وعلى الرغم من ضخامة أعداد الأطباء والممرضين والمؤسسات الطبية في ألمانيا، فإن النظام الصحي يواجه تحديًا هيكليًا مهمًا يتمثل في التغير الديموغرافي. فألمانيا تشهد شيخوخة متزايدة للسكان، في الوقت الذي تقترب فيه أعداد كبيرة من الأطباء من سن التقاعد. وتؤكد الغرفة الاتحادية للأطباء في ألمانيا أن نحو ربع الأطباء العاملين تقريبًا بلغوا سن الستين، الأمر الذي يجعل تعويض الأطباء المتقاعدين أحد التحديات الرئيسية خلال السنوات المقبلة.

كما أن زيادة عدد الأطباء لا تعني بالضرورة زيادة مماثلة في حجم الخدمات الطبية المتاحة؛ إذ ارتفعت نسبة العمل بدوام جزئي بين الأطباء، كما توسع الاتجاه نحو العمل بأجر في نماذج العيادات الجماعية. وتشير الغرفة الاتحادية للأطباء إلى أن متوسط ساعات العمل الأسبوعية للأطباء بلغ 40.3 ساعة في 2024م، مقارنة بـ 34.4 ساعة في المتوسط لجميع العاملين.  وفي قطاع التمريض، تبدو الصورة مشابهة؛ فعدد العاملين يرتفع، لكن الطلب على خدمات الرعاية يرتفع أيضًا بسبب شيخوخة السكان وتزايد أعداد كبار السن المحتاجين إلى الرعاية. وبالتالي، فإن قوة النظام الصحي الألماني في السنوات المقبلة ستعتمد بدرجة كبيرة على قدرته على تحويل هذه القاعدة الكبيرة من المؤسسات والكوادر إلى قدرة علاجية فعلية ومستدامة تتناسب مع التحولات الديموغرافية والاقتصادية في البلاد.

الإنفاق الصحي في ألمانيا

أظهرت أحدث بيانات صادرة عن مكتب الإحصاء الاتحادي (Destatis)، أن إجمالي الإنفاق الصحي في ألمانيا ارتفع خلال عام 2024م إلى 538.2 مليار يورو، بزيادة بلغت 37.9 مليار يورو أو 7.6 في المئة مقارنة بعام 2023م، ليصل متوسط الإنفاق إلى 6,444 يورو للفرد. كما ارتفعت حصة الإنفاق الصحي من الناتج المحلي الإجمالي إلى 12.4 في المئة، بزيادة قدرها 0.6 نقطة مئوية عن العام السابق.

وأوضح التقرير أن الإنفاق الصحي في ألمانيا شهد نمواً كبيراً خلال السنوات الثلاثين الماضية، إذ بلغ في عام 1994م نحو 175.3 مليار يورو فقط، أي ما يعادل 2,161 يورو للفرد، وكانت نسبته آنذاك 9.5 في المئة من الناتج المحلي الإجمالي. وبذلك يكون الإنفاق الصحي قد تضاعف أكثر من ثلاث مرات منذ ذلك الحين.

وسجل التأمين الاجتماعي للرعاية طويلة الأجل (والذي يهدف إلى تمويل تكاليف الرعاية للأشخاص الذين يحتاجون إلى مساعدة دائمة بسبب الشيخوخة أو المرض أو الإعاقة.) أكبر معدل نمو بين جميع جهات تمويل النظام الصحي، حيث ارتفعت نفقاته العام 2024م بنسبة 11.3 في المئة لتصل إلى 64.7 مليار يورو، بزيادة قدرها 6.5 مليار يورو مقارنة بعام 2023م.

ويرجع هذا الارتفاع بصورة رئيسية إلى زيادة تكاليف بدلات الرعاية المنزلية، وخدمات الرعاية التمريضية، والدعم المالي المخصص لتقليل الأعباء التي يتحملها المقيمون في مؤسسات الرعاية طويلة الأجل. وبلغت حصة هذا القطاع نحو 12 في المئة من إجمالي الإنفاق الصحي.

واحتفظ التأمين الصحي القانوني (الحكومي) بمكانته كأكبر ممول للقطاع الصحي في ألمانيا، إذ استحوذ على 55.9 في المئة من إجمالي الإنفاق الصحي وبلغت نفقاته 300.8 مليار يورو العام 2024م، بزيادة قدرها 21.7 مليار يورو أو 7.8 في المئة مقارنة بالعام السابق.

وجاءت الأسر الخاصة والمنظمات غير الربحية في المرتبة الثانية من حيث حجم الإنفاق، حيث أنفقت 65 مليار يورو، بما يمثل 12.1 في المئة من إجمالي الإنفاق الصحي للعام 2024م، مسجلة زيادة سنوية بلغت 5.4 في المئة أو 3.3 مليار يورو. كما ارتفعت نفقات التأمين الصحي الخاص بنسبة 9.7 في المئة لتصل إلى 44.8 مليار يورو، وهو ما يعادل 8.3 في المئة من إجمالي الإنفاق الصحي.

وعلى مستوى المؤسسات الصحية، استحوذت مؤسسات الرعاية الصحية الخارجية، مثل العيادات الطبية والصيدليات، على النصيب الأكبر من الإنفاق، إذ بلغت نفقاتها 259.4 مليار يورو العام 2024م، أي ما يعادل 48.2 في المئة من إجمالي الإنفاق الصحي.

في المقابل، بلغت نفقات المؤسسات العلاجية والإيوائية، والتي تشمل المستشفيات ومؤسسات الرعاية الداخلية ومراكز التأهيل والوقاية، نحو 197.7 مليار يورو، بما يمثل 36.7 في المئة من إجمالي الإنفاق للعام 2024م.

وسجلت جميع المؤسسات الصحية تقريباً زيادات في الإنفاق في العام 2024م مقارنة بعام 2023م، باستثناء قطاع الحماية الصحية العامة، الذي يضم مكاتب الصحة العامة ومعهد روبرت كوخ والهيئة الاتحادية للصحة العامة، حيث انخفض الإنفاق فيه بمقدار 1.3 مليار يورو أو 18.5 في المئة ليصل إلى 5.9 مليار يورو.

ويُعزى هذا التراجع إلى انتهاء معظم النفقات المرتبطة بجائحة كورونا، التي استمرت جزئياً خلال عام 2023م. ومع ذلك، يوضح التقرير أن الإنفاق على الحماية الصحية لا يزال أعلى بكثير مما كان عليه قبل الجائحة، إذ ارتفع مقارنة بعام 2019م بنسبة 61.5 في المئة نتيجة الاستثمارات الحكومية الهادفة إلى تعزيز قدرات الصحة العامة.

وجاءت خدمات الرعاية التمريضية في مقدمة بنود الإنفاق الصحي للعام 2024م، بقيمة 135.9 مليار يورو، بما يمثل 25.3 في المئة من إجمالي الإنفاق. كما سجلت أعلى زيادة سنوية، بلغت 14.2 مليار يورو أو 11.6 في المئة مدفوعة بارتفاع تكاليف العاملين في قطاع الرعاية داخل المؤسسات، إلى جانب زيادة مدفوعات الرعاية المنزلية. وفي الوقت نفسه، شهدت الأدوية ارتفاعاً ملحوظاً في الإنفاق، الذي بلغ 85.1 مليار يورو للعام 2024م، بزيادة قدرها 7.2 مليار يورو أو 9.3 في المئة مقارنة بعام 2023م. ويعود ذلك، من بين أسباب أخرى، إلى انتهاء العمل بالخصم الاستثنائي الذي كان مفروضاً على الشركات المصنعة للأدوية القابلة للتعويض خلال عام 2023م.

إصلاح النظام الصحي

يواجه النظام الصحي الألماني مجموعة من التحديات المتشابكة، في مقدمتها النقص المتوقع في الكوادر الطبية، إذ يُتوقع أن يتقاعد نحو 23 في المئة من الأطباء العاملين حالياً خلال السنوات المقبلة، في وقت لا يزال فيه عدد الأطباء الجدد غير كافٍ لتعويض هذا الخروج. ويتزامن ذلك مع التغير الديموغرافي وشيخوخة السكان وارتفاع متوسط الأعمار، وهو ما يؤدي إلى زيادة الطلب على الخدمات الصحية، ولا سيما خدمات الرعاية والتأهيل، ويعزز الحاجة إلى مزيد من الكوادر الصحية المؤهلة. غير أن التحدي الأكثر إلحاحاً في الوقت الراهن يتمثل في الجانب المالي، وتحديداً قدرة النظام على تمويل خدماته وتطويرها، أو على الأقل الحفاظ على مستواها الحالي، في ظل الارتفاع المستمر في النفقات والتكاليف الصحية وتزايد الضغوط على صناديق التأمين الصحي.

لهذا اتجهت ألمانيا إلى تنفيذ واحدة من أكبر الإصلاحات التي يشهدها نظام التأمين الصحي القانوني خلال السنوات الأخيرة.  وقد أقر البرلمان الألماني (البوندستاج) في يوليو2026م قانوناً يتضمن حزمة إصلاح مالي واسعة للتأمين الصحي الحكومي (GKV)، تهدف إلى كبح الارتفاع السريع في النفقات والحيلولة دون زيادة حادة في الاشتراكات اعتباراً من عام 2027م. ويأتي الإصلاح في وقت كانت فيه التقديرات تشير إلى إمكانية وصول العجز في صناديق GKV إلى نحو 15.3 مليار يورو في عام 2027م، وإلى أكثر من 40 مليار يورو بحلول عام 2030م إذا لم تُتخذ إجراءات إضافية.

ومن أبرز التعديلات التي يتضمنها قانون الإصلاح إعادة تنظيم نظام التأمين العائلي المجاني. فحتى الآن كان الأزواج غير العاملين يتمتعون بتغطية صحية مجانية ضمن تأمين الشريك. وبموجب الإصلاح سيقتصر هذا الامتياز مستقبلاً على الأطفال، والآباء الذين لديهم أطفال دون الثانية عشرة من العمر، وأولياء أمور الأطفال ذوي الإعاقة، والأشخاص الذين يقدمون الرعاية لأقاربهم، إضافة إلى من تجاوزوا سن التقاعد القانونية. أما بقية أفراد الأسرة المشمولين حالياً بالتأمين المجاني فسيتعين اعتباراً من عام 2028م دفع زيادة قدرها 2.5 نقطة مئوية على معدل الاشتراك. كما ينص القانون على رفع قيمة المساهمة الذاتية التي يدفعها المرضى عند شراء الأدوية من الصيدليات لأول مرة منذ أكثر من عشرين عاماً، حيث سترتفع من 5 يورو إلى 7.5 يورو، بينما سيرتفع الحد الأقصى للمساهمة من 10 يورو إلى 15 يورو.

وفي إطار زيادة الإيرادات، ترى الحكومة رفع سقف الدخل الخاضع لاشتراكات التأمين الصحي بمقدار 300 يورو دفعة واحدة. ويبلغ هذا السقف حالياً 5812.50 يورو شهرياً، وهو الحد الذي تُحتسب عليه اشتراكات التأمين. وسيؤدي رفع هذا السقف إلى زيادة الاشتراكات المستحقة على أصحاب الدخول المرتفعة وكذلك على أصحاب العمل.

ويتضمن الإصلاح أيضاً مراجعة بعض الخدمات الطبية التي تغطيها صناديق التأمين الصحي. فحق الأشخاص المؤمن عليهم الذين تجاوزوا سن الخامسة والثلاثين في إجراء فحص الكشف المبكر عن سرطان الجلد كل عامين سيخضع لإعادة تقييم، بعد أن خلصت لجنة إصلاح التأمين الصحي إلى عدم وجود أدلة علمية كافية تثبت أن هذا الفحص يقلل من معدلات الإصابة أو الوفيات الناتجة عن المرض. وفي السياق ذاته، لن تتحمل صناديق التأمين الصحي مستقبلاً تكاليف الأدوية المثلية (الهوميوباثية) وهي مستحضرات مخففه، لا تستند فعاليتها العلاجية إلى أدلة علمية كافية بحسب القانون.

ومن الإجراءات الجديدة أيضاً فرض الحصول على رأي طبي ثانٍ إلزامي قبل إجراء بعض العمليات الجراحية غير الطارئة، بهدف الحد من العمليات التي لا تكون ضرورية من الناحية الطبية. وسيبدأ تطبيق هذا الإجراء تدريجياً اعتباراً من العام المقبل، بحيث لن يتم تعويض تكاليف العمليات المشمولة إلا بعد الحصول على رأي طبي ثانٍ. وتشمل المرحلة الأولى عمليات جراحة العظام المتعلقة بالركبة والورك والعمود الفقري والكتف. كما رفعت الحكومة مساهمتها في تمويل اشتراكات التأمين الصحي لمستفيدي إعانات الدخل الأساسي. وبموجب التعديلات الأخيرة، ستزيد مساهمة الحكومة الاتحادية بمقدار 750 مليون يورو مقارنة بالخطة الأصلية، لتصل إلى مليار يورو في عام 2027م، ثم إلى نحو 1.25 مليار يورو في عام 2028م، على أن تستمر بالارتفاع تدريجياً في السنوات اللاحقة.

وشهد القانون أيضاً تعديلاً يتعلق بشركات الأدوية، إذ استبدلت الحكومة نظام الخصومات المتغيرة بخصم ثابت على أسعار الأدوية يبلغ 15.5 في المئة أي بزيادة قدرها 8.5 نقاط مئوية مقارنة بالمعدل الحالي، في خطوة تهدف إلى خفض نفقات التأمين الصحي. كذلك ستخفض الحكومة الدعم الاتحادي الموجه إلى صندوق الصحة، الذي يعوض شركات التأمين عن الأعباء الإضافية الناتجة عن وجود أعداد كبيرة من المرضى المزمنين أو أصحاب الدخل المنخفض ضمن المؤمن عليهم. وسيتم تقليص هذا الدعم بمقدار 1.35 مليار يورو في عام 2027م، و1.55 مليار يورو في عام 2028م، بعدما كانت الخطة الأصلية تنص على خفضه بملياري يورو سنوياً وسيجري تعويض جزء من هذا النقص من خلال فرض ضريبة توجيهية على المشروبات المحلاة بالسكر.

ولا تقتصر إجراءات التقشف على المؤمن عليهم، بل تمتد أيضاً إلى مقدمي الخدمات الصحية، إذ ينص قانون الإصلاح على ألا ترتفع أجور الأطباء والمستشفيات ومقدمي الخدمات وشركات تصنيع الأدوية إلا بالوتيرة نفسها التي تنمو بها إيرادات صناديق التأمين الصحي، بعدما كانت هذه الأجور ترتفع خلال السنوات الماضية بمعدلات تفوق نمو الإيرادات بشكل ملحوظ. وتأمل الحكومة أن تسهم هذه الحزمة الواسعة من الإجراءات في استعادة الاستقرار المالي لنظام التأمين الصحي القانوني.